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DOLOR  Y LESIONES EN LOS PEZONES DE ORIGEN INFECCIOSO

Helena Herrero Martínez.    Enfermera. IBCLC

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3.- Medidas precoces de actuación ante el dolor de pezones de origen  infeccioso

3.a  Favorecer la información y apoyo necesario a las madres para un comienzo temprano, agarre correcto y vaciamiento frecuente y adecuado, así como la cohabitación madre e hijo. (1).

         “La colonización bacteriana del niño y del pecho es un proceso normal que tiene lugar poco después del nacimiento. Tanto los conductos lácteos de la madre como la nasofaringe del niño se colonizan por diversos organismos, algunos de ellos potencialmente patógenos, tales como Staph. aureus . Sin embargo, su presencia no causa mastitis por sí misma. Si una madre está en estrecho contacto con su hijo inmediatamente después del parto, transfiere al niño sus propias cepas de organismos respiratorios y cutáneos. Estos organismos crecen y se multiplican en el tubo digestivo, en la piel y en el tracto respiratorio del niño. Una vez que se establece una flora con estos organismos comensales, se inhibe el crecimiento de bacterias patógenas. Este proceso, conocido como interferencia bacteriana, se ha usado deliberadamente en medios clínicos para prevenir y controlar brotes infecciosos de formas más virulentas de Staph. aureus .

         Así pues, además de facilitar el amamantamiento y el vínculo, el contacto precoz piel con piel de una madre con su hijo y el alojamiento conjunto en la misma habitación (“rooming-in”), son las maneras más naturales y eficaces para prevenir la diseminación de la infección, incluida la diseminación de organismos responsables de mastitis. Se conoce desde hace tiempo que los niños que permanecen junto a sus madres tienen menores tasas de infección que aquellos que se mantienen en las salas cuna. “(1).

3.b Utilizar ungüentos que contengan uno o más agentes antibióticos (tipo mupirocina, sulfadizina argéntica, ácido fusídico, ...) o/y antifúngicos (nistatina, miconazol, clotrimazol,... ) y antiinflamatorios(un esteroide de baja concentración); tras mejorar el agarre y favorecer medidas de cicatrización local que preserven el medio húmedo y natural de la piel (5, 6). El uso de escudos aireadores puede evitar el dolor por roce con la ropa y no interferir en el proceso de curación. (1, 2, 3, 4, 5,17).

En otros países se comercializan estas combinaciones, en España se ha de recurrir a una prescripción médica que incluya uno o varios de estos agentes. Las recomendaciones del Dr. Jack Newman del ungüento para los pezones son:

“-mupirocina 2% ungüento (15 gr) Nombre comercial en España: Bactrobam pomada

  - nistatina 100.000 unidades/ml  ungüento(15 gr)”      “             : Mycotatín  pomada

  - betamethasona 0.1% ungüento ( 15 gr)                                 “      “            : Betnovate pomada. Mezclarlo todo junto o aplicar una tras otra y aplicarlo uniformemente por todo el pezón después de cada  toma del bebé, sin precisar retirarla en la siguiente.

         Una opción aún mejor sería sustituir la nistatina por polvo de miconazol. El farmacéutico debe añadir este polvo hasta que la proporción final sea de 2%. La betametasona y la mupirocina en las mismas proporciones nombradas. Ambos ungüentos pueden ser utilizados en cualquier tipo de infección o irritación de pezón.”

 Según Pilar Serrano, IBCLC y endocrino en el Hospital de Valme,  se puede utilizar una mezcla a partes iguales de cremas de acido fusidico (fucidine), miconazol al 10 % (crema ginecológica es la que viene al 10 %, p ej. Gine-canesten), y betametasona al 0,05% (se aplica una cantidad pequeña tras cada toma que no hay que retirar antes de la siguiente).

También es una posibilidad de actuación local precoz,  el uso de la Violeta de genciana La violeta de genciana es un producto antiguo y que utilizado de forma local es muy penetrante y puede resultar efectiva, es un antibacteriano y antifúngico poderosamente eficaz, su uso debe limitarse de 5 a 7 días, 1 o 2 veces al día sola o con otros productos tópicos asociados y en una dilución no alcohólica del 0.5 % para los pezones y 0.25 % para la boca del bebe. (4, 5, 6, 10,18). En España se comercializa como Vigencial, al 0,5 %,  y parte de este contenido se puede diluir en igual cantidad de agua destilada, para conseguir una concentración del 0,25% para la boca del bebé(18). Puede evitar el contagio boca bebé-pezón ineludible a esta situación, sea cual sea su origen : bacteriano, fúngico o ambos, y también se puede combinar con el triple ungüento, en caso de síntomas importantes, hasta la espera de los resultados microbiológicos de la toma de muestras.

Cuando el uso de estos tratamientos locales no mejore sustancialmente el dolor y las lesiones de los pezones, parece recomendado iniciar un tratamiento sistémico. (6, 8, 11).

3.c Toma de muestras para análisis microbiológicos de leche y piel de pezones y boca y/o genitales del niño.

* Los recuentos celulares y de colonias bacterianas son útiles para distinguir las causas infecciosas y pueden ayudar a determinar el organismo infectivo y comprobar su sensibilidad antibiótica. Está especialmente indicado en episodios recurrentes tratados de forma local o sistémica y en episodios que no mejoran tras varios días de tratamiento tópico o sistémico, instaurado en base a la sintomatología referida por la madre. (1,5).

* Los procedimientos para la recogida de muestras deben contemplar algunas indicaciones importantes, según J.M. Rodríguez (investigador de la Universidad Complutense de Madrid), como:

Se recogen con escobillón o hisopo para la piel del pezón, directamente sino tiene aplicada ninguna pomada.

Para recoger la leche, seguimos los siguientes pasos:

- Lavarse las manos con agua caliente y jabón.

- Secarlas con toalla limpia o con papel de un solo uso.

- Lavar el pezón y piel próxima con agua templada y jabón, y secar con toalla limpia o con papel de un solo uso. Este paso sólo cuando se recogen muestras de mujeres sanas. Si tienen algún problema, cuya causa pueda ser microbiológica, NO se deben lavar el pecho.

Recoger la leche, bien directamente del pecho en un envase estéril (tubo Falcon, frasco análisis de orina) o bien con un sacaleches estéril (o correctamente desinfectado) también en un envase estéril. Para análisis microbiológicos, valen recoger los primeros chorros.

 En primer lugar, obtener un hisopo del pezón del pecho no afectado (o menos afectado) y, después, una muestra de leche de ese mismo pecho. A continuación, se debe repetir el proceso con el pecho afectado (o más afectado). Lo ideal sería recoger la muestra a primera hora de la mañana (antes de una toma) o, si no es posible, tras cualquier periodo más o menos prolongado desde la última toma (y siempre antes de la siguiente).

- Mantener a temperatura ambiente si el análisis se va a realizar en un tiempo máximo de 1 h desde que se tomaron las muestras. En caso contrario, mantener en refrigeración (1-4º C) durante un tiempo máximo de aproximadamente 48 h.

 

4.- Tratamiento.

4.a Asesoramiento de apoyo: la mujer necesita apoyo emocional, la persistencia del dolor genera un aumento de la frustración así como la confusión generada por probables consejos contradictorios de profesionales sanitarios, lo cual la puede inclinar a no seguir amamantando. Necesita una orientación clara acerca de todas las medidas necesarias para el tratamiento y la reafirmación del valor de la lactancia natural frente a ellas, así como la inocuidad para el niño, de las medidas propuestas; necesitará un seguimiento continuado hasta su recuperación completa (1).

Es posible que el dolor continuado por falta de un abordaje adecuado o/y temprano ponga a la mujer ante la opción de una lactancia diferida de forma temporal o definitiva; es preciso asesorarla sobre la forma más cómoda y adecuada de ponerla en marcha, es una opción saludable para madres y bebés; aún así es preciso abordar el tratamiento de los pezones y mamas, es posible que el dolor continúe y otras problemáticas asociadas a una penetración profunda en los conductos, como obstrucciones y disminución de la producción. Según J.M. Rodríguez, de la UCM, en ciertas mastitis bacterianas crónicas, las bacterias no sólo causan una importante inflamación de las mucosas que revisten a los conductos galactóforos, sino que además se disponen en forma de biofilms (o películas biológicas) muy complejos. Estos biofilms pueden estar integrados por más de un agente causal. Se trata de un gran número de bacterias dispuesto en forma de multitud de capas y todas ellas están firmemente adheridas al epitelio. En consecuencia, son difíciles de eliminar, incluso con los antibióticos más eficaces ya que las capas más superficiales protegen a las más internas. Salvando las distancias se trata de ecosistemas bacterianos similares a los que se instauran en catéteres urinarios (y de otros tipos) infectados e incluso a los de la placa dental. Entre la inflamación, las bacterias y sus productos de desecho, se puede llegar a ocluir los conductos galactóforos, con lo que por más que se apriete la madre, no sale leche y además es muy doloroso (presión sobre una zona inflamada y obstruida). En general, este problema no tiene porqué afectar a futuras lactancias.

4.b Actuación antibiótica o/y antifúngica de forma sistémica además de tópica, preferiblemente a la luz de un recuento microbiológico y antibiograma de las muestras mencionadas en el anterior apartado,  pero teniendo muy en cuenta la sintomatología referida por la madre (es decir puede haber recuentos límites y no producir sintomatología importante o lo contrario)    (1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11).

-Ante las infecciones bacterianas:

Los tratamientos tópicos dependen de la flora encontrada, parece efectiva la mupirocina en pomada, el ácido fusídico, así como la sulfadizina argéntica frente a los estafilococos, estreptococos, bacilos,...

Parece indicado el uso de las penicilinas isoxazólicas (oxacilina, dicloxacilina y cloxacilina –500mg por vía oral/6 horas-) o cefalosporinas 1ª o 2ª generación (cefalexina 250-500mg/6 horas). La clindamicina es una alternativa preferente a la eritromicina en mujeres alérgicas a la penicilina.

Si la infección es causada por microorganismos resistentes a estos tratamientos se puede administrar un antibiótico como trimetoprim-sulfametoxazol (Septrin) y Linezolid.

La respuesta a los antibióticos puede ser rápida por que algunos de estos han demostrado tener propiedades antiinflamatorias (1). El tratamiento es prolongado, debe continuarse de 10 días a tres semanas  según evolución, inclusive hasta  5 semanas.

 

 

 

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